Nowe terapie łuszczycy
Wpisany przez DKPZ - opracowanie Zofia Zubvczeska   
niedziela, 04 grudnia 2022 19:38

Nowe terapie łuszczycy

Są już lekarstwa, dzięki którym cierpiący na łuszczycę mogą żyć bez objawów tej choroby. Niestety łuszczyca pozostaje nieuleczalna, ale naukowcy są coraz bliżej odkrycia terapii, która pokona łuszczycę. Czy mamy do nich dostęp w Polsce?

 

Łuszczycą nie można się zarazić, tak jak nie można zarazić się np. cukrzycą czy reumatyzmem. Ta choroba ma podłoże genetyczne. Nie przenosi się ani przez dotyk, ani przez oddech, ani przez picie z jednego kubka czy jedzenie ze wspólnego talerza. Jest absolutnie bezpieczna dla otoczenia. Jednakże na widok człowieka chorego na zaawansowaną łuszczycę na pewno się odsuniemy w obawie o własne bezpieczeństwo. Jest to naturalny odruch. Choroba bowiem powoduje widoczne i źle odbierane przez otoczenie łuszczące się, ciemno czerwone plamy na skórze. Chorzy osłaniają się ubraniem jak mogą, starając się je ukryć. Żyją w strachu, że podwinie się im rękaw koszuli czy rozchyli bluzka pod szyją i znowu ktoś wzdrygnie się na widok strasznych plam. Toteż lekarze chorujących na łuszczycę, czy łuszczycowe zapalenie stawów mówią na swoich pacjentów "mistrzowie kamuflażu".
Zwykła wysypka, zapalenie skóry - ktoś kto nie doświadczył łuszczycy może bagatelizować takie objawy, często zresztą, jak mówią lekarze, łuszczyca bywa właśnie początkowo mylona z alergiami czy reakcjami na detergenty. Tymczasem to nieuleczalna choroba skóry, której objawy w większości przypadków nawracają wielokrotnie, ze zmieniającym się nasileniem.

Sprawca nieznany

Dlaczego pojawia się ta choroba? Jakie są jej przyczyny? Jednoznacznej odpowiedzi nadal nie mamy. Wiadomo jednak, że przyczyn jest wiele i że się one sumują. Wpływ może mieć zatem genetyka ( na końcu piszę o tym więcej) , zanieczyszczenia środowiska (także we własnym mieszkaniu jeśli jest nie wietrzone i zakurzone) , także i styl życia (stres, palenie, picie alkoholu, otyłość, przyjmowane leki oraz przechodzone, czyli nie leczone, infekcje). Wszystkie wymienione czynniki mogą wywołać przewlekły stan zapalny, który prowadzi do rozwoju charakterystycznych zmian skórnych.
Wymienia się trzy odrębne choroby, które mogą wywołać podobne zmiany skórne. Są to atopowe zapalenie skóry, grzybica i łuszczyca. Dlatego każdą zmianę skóry należy skonsultować z lekarzem. W przypadku łuszczycy pojawiają się najczęściej czerwonobrunatne plamy pokryte białoszarym, złuszczającym się nalotem. Plamy obwiedzione są wyraźną granicą. Występuje też często pieczenie, świąd, pękanie czy krwawienia skóry. Temu wszystkiemu może towarzyszyć ból.
Najczęstszy wariant choroby to łuszczyca plackowata, która dotyka od 80 do 85 proc. pacjentów. W tej postaci zmiany występują na tułowiu, łokciach, kolanach, brzuchu, ale mogą też zajmować paznokcie, dłonie i stopy, skórę głowy czy narządy płciowe. W większości przypadków diagnoza łuszczycy jest prosta i wymaga tylko oględzin skóry. W dokładnej ocenie zmian skórnych pomocny może być dermatoskop - urządzenie przypominające szkło powiększające. Czasami w celu potwierdzenia rozpoznania niezbędne jest pobranie biopsji skóry i wykonanie badania histopatologicznego.
Łuszczyca zaliczana jest to chorób o podłożu immunologicznym. Do takich chorób należy również np. stwardnienie rozsiane, cukrzyca czy schorzenia jelit. Choroby te pojawiają się w sytuacji, gdy nasz układ odpornościowy (czyli immunologiczny) zaczyna "wariować". Komórki tego układu służą jak wiadomo ochronie ludzkiego organizmu przed wszelkimi patogenami czyli bakteriami, wirusami, grzybami słowem każdym obcym białkiem. Zdarza się jednak, że tracą one orientację i ruszają do ataku na komórki własnego organizmu, traktując je (błędnie) jako wrogów. W przypadku łuszczycy niszczą skórę, co prowadzi do niekontrolowanego, nadmiernego rozrastania się nabłonka.

Absurdy nie-medyczne

Kluczowe pytanie jest takie: czy łuszczycę da się wyleczyć? Podobnie jak w przypadku innych chorób o podłożu immunologicznym, nie ma jeszcze lekarstwa, które by prowadziło do całkowitego wyleczenia. Jednak dobra wiadomość jest taka, że istnieją terapie, dzięki którym pacjenci mogą żyć bez oznak choroby. Od niedawna, w ramach programu lekowego leczenia łuszczycy, refundowane są leki biologiczne najnowszej klasy. I choć dermatolodzy bardzo się cieszą z ich dostępności, wskazują, że ten dostęp jest w dalszym ciągu niewystarczający.
W przypadku leków starszej generacji tj. inhibitorów TNF-alfa czas leczenia jest nieograniczony (dopóki pacjent ma adekwatną odpowiedź na leczenie). Inhibitory to substancje zmniejszające szybkość reakcji. Lek zawierający inhibitor TNF - alfa hamuje działanie czynników odpowiedzialnych za nasilanie się procesów chorobowych. Stosuje się go z dobrym skutkiem, ale nie w każdym przypadku pomaga. Wtedy lekarz może zastosować nowocześniejsze cząsteczki, czyli inhibitory interleukiny (w skrócie IL) 17, 23, 12/23. Wyróżniają się one wysoką skutecznością. Pacjent co prawda nie uwalnia się od łuszczycy lecz objawy tej choroby znikają. Niestety w stosowaniu IL obowiązuje 96-tygodniowy okres leczenia. Po tym okresie, terapia jest przerywana, a pacjent musi czekać na nawrót choroby. Dopiero gdy się na powrót pokryje czerwonymi plamami leki mogą zostać ponownie włączone. To zdaniem lekarzy jest absurdem i nie ma uzasadnienia medycznego - tak jakby w cukrzycy czy nadciśnieniu, odbierać leczenie po określonym czasie, tylko dlatego, że takie są zapisy administracyjne. Zdaniem lekarzy decyzja o wyborze odpowiedniego leku i wstrzymaniu leczenia powinna być pozostawiona lekarzowi, jak innych programach np. reumatologicznych. (...)

- „Mówimy o pacjentach chorujących ciężko. Często jest tak, że ten czas 96 tygodni to nie jest remisja choroby, tylko jest to kontrola choroby na poziomie minimalnej aktywności choroby określonej jako na przykład 1% powierzchni zajętości ciała. Czyli pacjent dobrze odpowiedział, ale nie ma całkowitego ustąpienia zmian skórnych. W tym aspekcie administracyjne przerwania leczenia łuszczycy stanowi problem, dlatego, że odstawienie w tym przypadku leku powoduje szybki nawrót choroby. Mamy dane z praktyki klinicznej wskazujące na to, że efektywność leczenia przerwanego i podawanego na nowo niestety jest słabsza. Dlatego, że te czynniki złej odpowiedzi na leczenie są bardzo różnorakie. Należy do nich przede wszystkim wysoka aktywność choroby, współistnienie chorób towarzyszących między innymi otyłości, ale także nieefektywne terapie bądź jej przerywanie. Z tego powodu wydaje się, że administracyjne ograniczenia czasu leczenia nie powinny mieć miejsca.” – mówił podczas konferencji prof. Witold Owczarek.

Koszula z długim rękawem

Dlaczego niedopuszczanie do nawrotów choroby jest tak ważne? Łuszczyca, to choroba, która ma ogromny wpływ na jakość życia. Zmiany skórne wpływają na odbiór chorej osoby w pracy, na jej życie towarzyskie, szkolne. Wiele osób, wbrew temu, że nie ma to nic wspólnego z prawdą - boi się, że może się zarazić. W efekcie pacjenci wkładają ogromny wysiłek w to, żeby chorobę ukryć. Są, jak mówią dermatolodzy, mistrzami kamuflażu. Nie chodzą do fryzjera - jeżeli mają zaatakowaną skórę głowy - bo się wstydzą. Unikają czarnych ubrań, np. marynarek, bo natychmiast widać na nich białe kawałki naskórka. To jednak nie koniec ich zmagań: zmiany skórne powodują uporczywe swędzenie. A to nie tylko jest nieprzyjemne, ale także utrudnia skupienie się czy wręcz wykonywanie pracy. Z kolei w przypadku łuszczycy narządów płciowych swędzenie tych okolic jest dramatyczne w wielu sytuacjach i negatywnie wpływające na sytuację zawodową i towarzyską. Łuszczyca paznokci u rąk uniemożliwia wykonywanie precyzyjnych czynności manualnych. Pacjenci z cięższym przebiegiem łuszczycy wymagają leczenia systemowego. W konwencjonalnej terapii ogólnej od wielu lat z powodzeniem stosowane są takie leki jak metotreksat, cyklosporyna czy acytretyna. (Powstrzymują one nieprawidłowe reakcje układu immunologicznego. Nie które z nich stosowane są w celu zapobiegania odrzucenia przeszczepów). U dużej grupy pacjentów taka terapia jest wystarczająca. Jednak u osób u których istniały przeciwskazania do tych leków lub u których zmiany miały charakter uporczywy, do niedawna nie było skutecznych opcji terapeutycznych. Pojawienie się pierwszych leków biologicznych, zmieniło życie wielu pacjentów, bardzo często po kilku lub kilkudziesięciu latach choroby. Niektórzy mówią, że po raz pierwszy od wielu lat kupili sobie koszule z krótkim rękawem, szorty, poszli z dziećmi na basen, awansowali w pracy.

Nie tylko skóra

Nawet u jednej trzeciej pacjentów z łuszczycą może rozwinąć się łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS). Szacuje się, że w Polsce problem dotykać może od 40 do 230 tys. pacjentów. ŁZS, to przewlekła choroba zapalna w której przebiegu dochodzi do zapalenia stawów obwodowych w tym palców i przyczepów ścięgnistych, z towarzyszącym zajęciem stawów kręgosłupa. Podobnie jak w przypadku łuszczycy plackowatej – czynników inicjujących proces chorobowy może być wiele. Początek choroby pojawia się zazwyczaj między 20 a 50 rokiem życia u pacjentów z łuszczycą i może się pojawić zarówno u tych, którzy mają nasilone objawy skórne, jak i tych, którzy mają pojedyncze ogniska. U ok. 80 proc. chorych z ŁZS występują zmiany łuszczycowe w obrębie paznokci. ŁZS może towarzyszyć wszystkim typom łuszczycy skóry.
Przebieg, podobnie jak przy łuszczycy, przebieg choroby jest nieprzewidywalny i może przyjąć postać od łagodnej do ciężkiej. W ciężkim przebiegu (ok. 5%) może prowadzić do inwalidztwa. Pacjenci mają problemy z wykonywanie zwykłych czynności - odczuwają sztywność stawów, ból i zmęczenie. Mają trudności z chodzeniem po schodach, noszeniem ciężkich rzeczy, stawy się zniekształcają. Ograniczenia dotyczą życia zawodowego, ale i osobistego, co może prowadzić do depresji. Dodatkowym obciążeniem jest współwystępowanie ŁZS z innymi chorobami m.in. układu krążenia czy osteoporozą. W programie leczenia ŁZS możliwy jest wybór optymalnej terapii dostosowanej do pacjenta i stosowanie jej, dopóki jest skuteczna. Na dzień dzisiejszy refundowane są leki z grupy anty-TNF, anty IL-17 oraz inhibitory kinazy JAK.

- „Dziś mówi się o medycynie precyzyjnej. My zawsze dobieramy i szyjemy na miarę to, czym dysponujemy, żeby u pacjenta lek był po pierwsze najbardziej bezpieczny i po drugie najbardziej efektywny.” – podkreślała prof. Brygida Kwiatkowska.

Jednak wśród dostępnej grupy leków, brakuje leków biologicznych najnowszej klasy skierowanych przeciwko IL-23. Badania wykazały, że stosowanie tych leków u pacjentów z ŁZS zmniejsza ból i obrzęk stawów, nasilenie zmian skórnych, poprawia sprawność fizyczną i jakość życia związaną ze zdrowiem, a także zmniejsza tempo postępu uszkodzenia stawów. Dostęp do leków z grupy anty IL-23 poszerzyłby wachlarz możliwości terapeutycznych o nowy mechanizm działania.

Dyskryminowane dzieci

Obok walki o zniesienie administracyjnych ograniczeń i zwiększenie dostępu do najnowszych leków, dermatolodzy wskazują na jeszcze jedną istotną kwestię, która staje się coraz bardziej paląca. Rośnie populacja dzieci, u których wykrywana jest łuszczyca, a lista leków refundowanych w ich przypadku ogranicza się do jednej pozycji.

Warto wiedzieć
Podłoże genetyczne wysuwa się na pierwsze miejsce na liście przyczyn powstawania łuszczycy. Odpowiada za nią gen o nazwie HLA - Cw6. Jest on obecny w przypadku 85 proc. chorych na łuszczycę typu pierwszego (najczęstszą). Umiejscowiony jest na chromosomie nr.6 stanowi cały układ genów i nazywany bywa genem zgodności tkankowej. W skrócie można powiedzieć, że gen ten (czy raczej jego zespół) zapobiega atakowi komórek układu odpornościowego na własne tkanki. Choroby takie jak łuszczyca mogą się pojawić gdy dojdzie do mutacji w obrębie HLA.
Można zrobić sobie test na gen HLA (dużo informacji w internecie). Próbkę pobiera się za pomocą wymazu z policzka. Trzeba się też liczyć z tym, że gdy oboje rodziców choruje na łuszczycę to istnieje 70 proc. prawdopodobieństwa, że ich dziecko również zachoruje. Warto jednak pamiętać, że 30 proc. nie zachoruje.

/źródło - - opracowanie Zofia Zubczewska zdjęcia Stefan Zubczewski /

Poprawiony: niedziela, 04 grudnia 2022 20:05